各種診断書･証明書等のお申込みについて

各種診断書･証明書等の申し込みについて

診断書･証明書等は､患者さまの大切な個人情報ですので､患者さまご本人からの申込みが原則となります｡当院では令和３年４月より申込み･受け取りの際には､ご本人であることを確認した上で承っております｡また､本人以外の方(ご家族を含めた代理人)が申し込まれる場合には､委任状が必要となります｡患者さまご本人が死亡されている場合は､申請者と患者さんとの関係が記載された戸籍謄本などの公的な書類をご提出ください。

申請用様式

• 書類記載申請書/委任状【ＰＤＦ】
• 書類記載申請書/委任状【ワード】

お申し込み方法

           
• 各種診断書や証明書は､病院１階受付窓□にてお申し込み下さい。
• 申請される際は当院様式の『書類記載申請書･委任状』を記載して下さい｡所定用紙は病院ホームページからダウンロード､または病院１階の受付窓口でもお渡ししております。
• 受付時間は平日（月曜日～金曜日）9：00～17：00となっております。
  土・日・祝祭日および平日時間外のお申し込みはできませんのでご注意下さい。
• 申込みの際に､本人確認をさせていただいておりますので身分証をご提示下さい｡(診察券･免許証･健康保険証･パスポート　等)
• 提出先によって書式が指定されているものがありますので､所定の書式をお取り寄せいただき､ご持参下さい。
  (※当院所定の普通診断書の場合を除く。）
• 本人以外のご依頼の場合､｢委任状｣が必要です｡委任を受けた方の｢身分証｣もご提出下さい。
• 患者さんが死亡されている場合は､申請者と患者さんとの関係が記載された戸籍謄本をご提出下さい。
• 入院に関する各種診断書･証明書は退院当日よりお申し込みができます。
• 通院に関する各種診断書･証明書は通院の期間がすべて終わってから､お申し込み下さい。
• 診断書･証明書は過去の受診の証明のみになります｡未来日の証明はできません。
• 診断書を作成するにあたって､医師の診察が必要な場合があります｡医師の判断により、作成せず持参された書式をお返しすることがあります。
  (例:身体障害者診断書･後遺症診断書等)

診断書のお受け取りについて

• 診断書等の作成期間は､すべて通常2週間(14日間)となります。
• 当院より完成のご連絡は致しませんので､完成予定日以降に病院受付窓□にてお受け取りください。
• 作成期間が2週間を超える場合のみ､こちらからご連絡致します。
• お受取りの際は､必ず診断書等申込書兼預り書をご持参下さい。
• 診断書等は出来上がり後､6か月を経過しても受領がない場合は､処分させていただきます。
• 診断書のお受け取りは､平日(月曜日～金曜日)9：00～17：00となります｡それ以外のお時間では原則書類のお渡しできませんので､ご注意下さい。
• 診断書作成後､患者さんのご都合により不要となった場合でも､返金致しませんので予めご了承下さい。

主な診断書･証明書の料金

診断書･証明書の名称	料金(税込み)
生命保険診断書･証明書(入院･通院)	1通　5,500円
普通診断書(当院書式のもの)	1通　3,300円
難病臨床調査個人票	1通　3,300円
自動車税減免の診断書	1通　1,100円
身体障害者診断書	1通　5,500円
後遺症診断書	1通　7,700円
傷病手当金意見書 鍼灸同意書	1通　100点 ※患者負担割合にて異なります
老人ホーム入所診断書	1通　4,400円

以上､ご不明な点がございましたら１階受付窓口までお尋ねください。